Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters

Trauma en kindermishandeling bij kinderen en adolescenten

Hieronder vindt u betrouwbare kennis over de diagnose en behandeling van trauma en kindermishandeling bij kinderen en adolescenten. Professionals in de jeugd-ggz krijgen inzicht in onder andere: klinisch beeld, etiologie, prevalentie, comorbiditeit, diagnostiek, behandeling, en beloop en prognose.

Het Kenniscentrum heeft de teksten in samenwerking met experts en ervaringsdeskundigen opgesteld en spant zich in om de informatie zo actueel mogelijk te houden. Heeft u suggesties? Deze kunt u doorgeven via het formulier onderaan de pagina.

Op deze pagina

Beschrijving

Stichting Topklinische GGZ). Het wetenschappelijk onderzoek naar trauma en kindermishandeling staat nog in de kinderschoenen, maar de huidige mogelijkheden van geavanceerde neuroimaging en DNA onderzoek, naast grote multicenter onderzoeken bieden een hoopvol toekomstperspectief op verbeterde diagnostiek en behandeling. Het is de uitdaging aan wetenschappers en clinici om ook de klinische programma's die nu slechts theoretisch onderbouwd en veelbelovend zijn verder te ontwikkelen en te onderzoeken zodanig dat ze in de loop van de toekomst stijgen in hun mate van evidentie.

Daarbij is het van belang zich te realiseren dat de definitie van trauma en kindermishandeling, laat staan een professionele visie daar op, niet eenduidig zijn gedefinieerd (o.a. Baartman, 2009; Baeten & Willems (2009); zie box 1). Het vergt systematisch verzamelde en vroegtijdige informatie over de gezinssituatie en afweging van risico- en beschermende factoren volgens bijv. het model van NIZW (zie figuur 1), de ARIJ of CARE-NL om bijvoorbeeld te kunnen bepalen of er sprake is van kindermishandeling. En uiteindelijk is het niet de definitie die het zwaarst weegt. De zorgen om het kind zijn reden voor actie. Ook als er geen sprake is van kindermishandeling, maar bijvoorbeeld wel van gedesorganiseerde gehechtheid bij het kind of ernstige opvoedingsproblemen, verdienen het kind en zijn ouders steun en hulp (zie VN-Verdrag inzake de rechten van het kind). Inmiddels staan een aantal meldcodes tot onze beschikking om onze afwegingen zo zorgvuldig mogelijk te kunnen maken: GGZ meldcode kindermishandeling, CBO richtlijn Familiaal Huiselijk Geweld (2009), De KNMG meldcode kindermishandeling (2008) en specifiek voor de psychiatrie de Handreiking gebruik meldcode kindermishandeling in de psychiatrie van de NVvP (2011).

Wij kwamen als expertgroep tot de conclusie dat trauma en kindermishandeling in brede zin gedefinieerd het meest de nare werkelijkheid benadert. Daarbij komt in het groeiende hulpaanbod steeds meer naar voren dat zowel individuele als groepshulpverlening soelaas kan bieden en dat een multidisciplinaire, instellingen overstijgende aanpak, die vanuit de overheid bestuurlijk, logistiek en financieel ondersteund wordt en zowel slachtoffers, daders als overige betrokkenen includeert ("trauma /abuse focused"), de voorkeur verdient en de meeste kans van slagen heeft. Daarnaast zijn preventieve programma's, deels vanuit de overheid en deels vanuit particuliere initiatieven gestart (RAAKVoorzorg) onontbeerlijk om op termijn het vóorkomen van met name kindermishandeling te kunnen terugbrengen.

Zijn wij daartoe bereid?

Terug naar boven
Terug naar boven

Preventie

Lees meer over de behandelmethode Voorzorg

Signs of Safety - Behandelmethode voor het ontwikkelen van duurzaam, veilig en beschermend oudergedrag met behoud van de relatie tussen ouders en kind. Lees meer over de behandelmethode Signs of Safety (Veilig opgroeien)

VIPP-SD - Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting - Sensitive Discipline. In het VIPP programma worden video-opnames gemaakt van ouder en kind tijdens dagelijkse situaties thuis. Een getrainde ondersteuner bestudeert de videobeelden aan de hand van een protocol om commentaar en adviezen voor te bereiden voor het volgende huisbezoek. Lees meer over de behandelmethode VIPP-SD

Terug naar boven

Diagnose

diagnostisch traject ontwikkeld door de expertgroep Complex Trauma. Hierin wordt de meest wenselijke wijze beschreven waarop de instroom en diagnostiek, indicatiestelling en evaluatiediagnostiek (effectmeting) plaats moeten vinden bij kinderen en jongeren met complexe psychiatrische problematiek ten gevolge van Chronische Traumatisering.

Een stramien voor het interview met het kind dat slachtoffer is van gezinsgeweld is nog niet opgenomen. De expertgroep Trauma en Kindermishandeling rekent het tot haar taak om hiervoor een richtlijn te gaan opstellen.

In deze tekst van de expertgroep Trauma en Kindermishandeling worden verschillende aspecten besproken rond classificatie, screening en diagnostisch onderzoek. Begonnen wordt met een bespreking van de klini­sche manifestatie. Hierna volgt een bespreking van aanbevolen instrumenten voor scree­ning van traumaklachten. Vervolgens wordt de klinische diagnostiek besproken. Voor het tot stand komen van dit protocol is gebruik gemaakt van literatuurstudie, overleg met collega's binnen de Bascule, bin­nen Nederland (1) en in het buitenland (2).

[1] Medewerkers van de overige specialistische traumacentra in ons land voor kind en jeugd: Haarlem, Leiden en Utrecht
[2] Judith Cohen, Benjamin Saunders

Het onderdeel diagnostiek betreft een samenvatting van het diagnostiekprotocol van Beer e.a., 2007. R. Beer, E. Verlinden en R. Lindauer hebben deze tekst over diagnostiek geschreven en werken hem regelmatig bij.

Bekend is dat de meeste kinderen - naar schatting ongeveer 80% - geen volledige posttrauma­tische stressstoornis (PTSS) ontwikkelen na het meemaken van schokkende gebeurtenissen. Ook bekend is dat meerdere factoren van invloed zijn op het al dan niet ontwikkelen hiervan (zie Beer en De Roos, in voorbereiding). Een aantal kinderen ontwikkelt wel traumagerelateerde klachten of stoornissen, maar welk type stoornis bij hoeveel kinderen voorkomt, en hoeveel kinderen helemaal geen klachten krijgen, is onbekend (Perrin e.a., 2000; Yule e.a., 2005; Stal­lard, 2006). Ook hangt dit af van de ernst en type ingrijpende gebeurtenissen die kinderen meemaken, waarbij te onderscheiden zijn de kortdurende gebeurtenissen (type I) versus herhaalde blootstelling aan gebeurtenissen (type II), natuurrampen versus interpersoonlijke gebeurtenissen, en intrafamiliaal versus extrafamiliaal geweld.

Multipele, vroege en voortdurende ervaringen van mishandeling, misbruik en verwaarlozing door ouders en andere verzorgers vormen pathogene stressoren voor de ontwikkeling van een scala aan psychiatrische stoornissen, een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling op basis van een onveilige gehechtheidsrelatie, en lichamelijke gezondheidsproblemen op de korte en lange termijn. Bovendien verhogen ze het risico op revictimisatie (NCTSN, 2003). De term 'Complex Trauma' verwijst naar de range van klinische symptomatologie in de lifespan die hiermee samenhangt. De diagnostiek van psychische problematiek in haar context bij kinderen en jeugdigen met complex trauma valt buiten het protocol ontwikkeld door Beer e.a. (2007). Hiervoor is een diagnostisch traject ontwikkeld door de expertgroep Complex Trauma. Hierin wordt de meest wenselijke wijze beschreven waarop de instroom en diagnostiek, indicatiestelling en evaluatiediagnostiek (effectmeting) plaats moeten vinden bij kinderen en jongeren met complexe psychiatrische problematiek ten gevolge van Chronische Traumatisering.

Een stramien voor het interview met het kind dat slachtoffer is van gezinsgeweld is nog niet opgenomen. De expertgroep Trauma en Kindermishandeling rekent het tot haar taak om hiervoor een richtlijn te gaan opstellen.

In deze tekst van de expertgroep Trauma en Kindermishandeling worden verschillende aspecten besproken rond classificatie, screening en diagnostisch onderzoek. Begonnen wordt met een bespreking van de klini­sche manifestatie. Hierna volgt een bespreking van aanbevolen instrumenten voor scree­ning van traumaklachten. Vervolgens wordt de klinische diagnostiek besproken. Voor het tot stand komen van dit protocol is gebruik gemaakt van literatuurstudie, overleg met collega's binnen de Bascule, bin­nen Nederland (1) en in het buitenland (2).

[1] Medewerkers van de overige specialistische traumacentra in ons land voor kind en jeugd: Haarlem, Leiden en Utrecht
[2] Judith Cohen, Benjamin Saunders

Terug naar boven
Terug naar boven
  • TSCC) (Lamers-Winkelman, 1998) voor kinderen van 8-16 jaar brengt symptomen in beeld en meet tevens de beleving van de gebeurtenissen.
  • De TSCYC vragenlijst over traumasymptomen bij jonge kinderen (Tierolf & Lamers-Winkelman, 2014), de Nederlandse bewerking van de Trauma Symptom Check­list for Young Children (Brière, 2005), brengt symptomen van posttraumatische stress en gerelateerde emotionele en gedragsproblemen in kaart bij kinderen van 3-12 jaar. Er zijn representatieve normen beschikbaar voor de Nederlandse populatie, uitgesplitst naar leeftijd en geslacht.
  • UCLA (University of California at Los Angeles Post-traumatic Stress Disorder Reaction Index; Pynoos e.a., 1998) heeft een dimensio­nale schaal. De vragenlijst is niet genormeerd.
  • Child Sexual Behavior Inventory (CSBI) (Friedrich, 1997, vertaald door Schoentjes en Lamers-Winkelman, 1998) voor ouders van kinderen van 2-13 jaar brengt symptomen van afwijkend seksueel gedrag van het kind in kaart. Deze lijst kan bij de ouders afgenomen worden indien er sprake is van traumatisering ten gevolge van (vermoed) seksueel ge­weld.
  • Schokverwerkingslijst voor Kinderen - Herziene versie ofwel SVLK (Alisic, Eland & Kleber, 2006) voor kinderen kent twee varianten: voor kinderen van 8-18 jaar en een ou­derversie voor ouders van kinderen van 4-18 jaar. Met 34 items worden symptomen geïnventariseerd van herbeleving, vermijding, verhoogde prikkelbaarheid en niet-spe­cifieke reac­ties (zie Yule, Perrin & Smith, 1999). Validatie- en normeringsonderzoek voor de Nederlandse populatie loopt op dit moment (De Roos en Eland, 2005; Alisic e.a. 2006) en een cut-off score is nog niet be­kend.
Terug naar boven
Terug naar boven

Behandeling

Lees meer over EMDR >>

Handboek EMDR

Het Handboek EMDR is voor de clinicus die zich wil bekwamen in de toepassing van EMDR. Het boek beoogt een helder en uitgebreid kader te verschaffen omtrent de wijze waarop EMDR in de dagelijkse praktijk kan worden uitgevoerd. Met beoordeling door de werkgroep Trauma en Kindermishandeling.
Lees meer over Handboek EMDR >>

Praktijkboek EMDR

Het Praktijkboek EMDR is voor de clinicus die zich wil bekwamen in de toepassing van EMDR. Met beoordeling door de werkgroep Trauma en Kindermishandeling.
Lees meer over Praktijkboek EMDR >>

Casusboek EMDR
In Casusboek EMDR beschrijven 25 Nederlandse therapeuten voorbeelden uit hun praktijk waarbij zij EMDR succesvol gebruikten. Met beoordeling door de werkgroep Trauma en Kindermishandeling.
Lees meer over Casusboek EMDR >>

Horizon

Traumaverwerking: de negatieve gevolgen van het misbruik voor het vertrouwen en het (sociale)functioneren van het kind te herstellen. Met beoordeling door de werkgroep Trauma en Kindermishandeling. Lees meer over Horizon >>

STEPS

Deze therapie bestaat uit psycho-educatie, praten en schrijven over de traumatische gebeurtenis, exposure in vivo, cognitieve herstructurering en terugvalpreventie. Naast de behandeling voor adolescenten is er een parallelle ouderondersteuning. Met beoordeling door de werkgroep Trauma en Kindermishandeling. Lees meer over STEPS >>

Veilig, Sterk en Verder (VSV)

Vanaf de aanmelding zijn alle interventies erop gericht de veiligheid thuis aantoonbaar te herstellen en de kinderen zich weer veilig te laten voelen in de relatie met hun ouders. Psychopathologie bij de gezinsleden die het geweld onderhoudt of het gevolg is van het geweld moet afnemen. Met beoordeling door de werkgroep Trauma en Kindermishandeling.
Lees meer over Veilig, Sterk en Verder >>

Don't hit my mommy

Kind-ouder psychotherapie bestaat uit een integratie van psychoanalyse en gehechtheidstheorie en maakt ook gebruik van technieken uit de cognitieve gedragstherapie en de sociale leertheorie. Met beoordeling door de werkgroep Trauma en Kindermishandeling.
Lees meer over 'Don't hit my mommy' >>

Terug naar boven

Medicatie

Terug naar boven

EMDR, in principe een behandelduur hebben van enkele maanden is niet bekend wanneer zij in elk geval effect moeten vertonen voordat gesproken kan worden van een non-respons. Klinische ervaring leert dat een goed resultaat soms pas na een lange duur wordt bereikt.

Totdat empirisch gefundeerde informatie beschikbaar is, kunnen we de volgende op klinische ervaring berustende vuistregels aanreiken op grond waarvan wordt besloten medicatie toe te voegen aan een psychologische behandeling:

Indien angst het een kind onmogelijk maakt een begin te maken met een psychologische behandeling (bijvoorbeeld doordat het kind niet naar de hulpverlener durft te gaan en een psychologische behandeling van de separatieangst onvoldoende resultaat boekt).

Indien na onvoldoende vooruitgang bij een eerste vorm van psychologische behandeling met een tweede methode is gestart en na een periode van circa vier tot zes weken ook hiermee nog geen enkele vooruitgang zichtbaar is, waardoor het kind en zijn ouders hun motivatie dreigen te verliezen.
Indien na onvoldoende vooruitgang bij een eerste vorm van psychologische behandeling met een tweede methode is gestart en na twee tot drie maanden nog slechts een matige vooruitgang is bereikt.
Indien comorbide stoornissen bestaan, die niet reageren op de psychologische behandeling van de PTSS en onvoldoende op de specifieke psychologische behandeling van die stoornissen.

De keus voor het best passende medicijn is in situatie 4 soms eenvoudig, indien voor die stoornis een aparte richtlijn bestaat, zoals bijvoorbeeld bij ADHD of depressie. Wanneer het gaat om PTSS zelf geven ervaren clinici (zie bijvoorbeeld Donnelly, March & Amaya-Jackson, 2006) het advies om bij (1) symptomen van herbelevingen, angst en depressieve symptomen als eerste een SSRI te kiezen; bij (2) verhoogde prikkelbaarheid, motorische rusteloosheid of inslaapproblemen een adrenerg middel als clonidine; bij (3) sterke emotionele labiliteit een anti-convulsief middel als carbamazepine; en bij (4) psychotische symptomen, ernstige agressie of zelfbeschadigend gedrag een atypisch neurolepticum als risperidon.

Hierbij moeten kanttekeningen worden gemaakt. Zoals hierboven duidelijk werd, laat het schaarse tot nu verrichte onderzoek nog maar weinig verband zien tussen PTSS symptomen en de werkzaamheid van verschillende soorten medicijnen. De clinicus, het kind en diens ouders, zijn helaas vaak genoodzaakt de weg van trial and error te volgen bij het vinden van het meest werkzame middel. Daarbij moet ook het bijwerkingenprofiel nadrukkelijk worden betrokken bij het maken van een keus.

Terug naar boven

adrenaline en dopamine zijn onder andere betrokken bij de activering van het sympathisch zenuwstelsel. Van adrenerge stoffen zoals de a-2 agonisten clonidine en guanfacine en de b antagonist propanolol kan daarom verwacht worden dat zij sympathische activiteit verlagen, en daarmee PTSS symptomen als verhoogde prikkelbaarheid en opwinding doen afnemen (Donnelly, 2003). Open onderzoeken geven hiervoor aanwijzingen (Famularo e.a., 1988; Harmon & Riggs, 1996; Horrigan, 1996; Perry, 1994). Bij één gevalsbeschrijving werd ook een afname van nachtmerries gezien (Horrigan, 1996). De a-2 agonist clonidine geeft als bijwerking sedatie en een verlaging van de bloeddruk (Harmon & Riggs, 1996), terwijl bij toediening via de huid in pleistervorm ('transdermaal') soms huiduitslag optreedt (Harmon & Riggs, 1996).

Serotonerge middelen

Serotonine is betrokken bij uiteenlopende functies, waaronder de regulering van stemming, angst, agressie en geassocieerd met het optreden van dwanggedachten en dwanghandelingen. Om die reden zouden serotonine heropname remmers (SSRI) een rol kunnen spelen bij de behandeling van PTSS-symptomen als agressie, obsessieve/intrusieve gedachten en suïcidaliteit (Donnelly, 2003). Bij volwassenen nemen SSRI een belangrijke plaats in bij de behandeling van PTSS. Bij kinderen is hun werking nog opvallend weinig onderzocht. Nefazadone bleek in een open onderzoek verbetering te geven van de verhoogde prikkelbaarheid, agressie en inslaapproblemen (Domon & Andersen, 2000), terwijl in een eveneens open onderzoek citalopram op alle PTSS symptoomclusters effect had (Seedat e.a., 2002). Beide middelen gaven bij sommige kinderen de van SSRI bekende gastrointestinale bijwerkingen (misselijkheid, overgeven) en daarnaast slaperigheid. Nefazodone wordt niet meer voorgeschreven in verband met het risico op ernstige leverintoxicatie (Schwetz, 2002). Sertraline werd onderzocht in een klein dubbelblind gerandomiseerd onderzoek in combinatie met een psychologische behandeling (trauma gerichte cognitieve gedragstherapie; TG-CGT), waarbij de andere conditie bestond uit TG-CGT met placebo (Cohen, Mannarino, Perel & Staron, 2007). Aan elke conditie werd deelgenomen door 12 meisjes (leeftijd 10-17 jaar) met posttraumatische symptomen na meegemaakt seksueel misbruik. De geboden combinatiebehandeling duurde twaalf weken. De jongeren in beide condities verbeterden aanzienlijk. De toevoeging van sertraline aan de TF-CGT had nauwelijks meerwaarde, waarbij de kanttekening moet worden gemaakt dat door de relatief kleine onderzoeksgroep eventuele subtiele verschillen niet zouden kunnen worden aangetoond (Cohen e.a., 2007). Bij de 12 meisjes die sertraline gebruikten, werden geen bijwerkingen vastgesteld.

Serotonerge/adrenerge middelen

Het tot op heden enige andere dubbelblind gerandomiseerde onderzoek naar de werking van psychofarmaca bij getraumatiseerde kinderen betrof het tricyclische antidepressieve middel (TCA) imipramine (Robert e.a., 1999). Overigens werd hierbij niet het effect op PTSS, maar op de Acute Stress-stoornis (ASS) onderzocht, en wel bij 25 kinderen, in leeftijd variërend van 2 tot 19 jaar, die een weeklang imipramine, of het klassieke slaapmiddel chloralhydraat ontvingen. Hierbij bleek imipramine effectiever voor de behandeling van PTSS-klachten dan chloralhydraat met responspercentages van respectievelijk 83% en 38%. De verbetering betrof vooral symptomen van herbeleving en van verhoogde prikkelbaarheid.

Anti-convulsieve middelen

Van deze middelen, die worden gebruikt bij de behandeling van epilepsie, wordt verwacht dat zij de veronderstelde prikkeling van het limbisch systeem ('kindling') door de blootstelling aan trauma kunnen tegengaan (Donnelly, 2003). Bij 28 seksueel misbruikte kinderen werd in open onderzoek het effect van carbamazepine getoetst. Bij 22 verbeterden alle PTSS-symptomen, maar bij zes bleven misbruikgerelateerde nachtmerries bestaan (Looff e.a., 1995). Een beperking van dit onderzoek is dat de helft van de kinderen in verband met co-morbide stoornissen (bijvoorbeeld ADHD en depressie) ook andere medicijnen gebruikte, zoals methylfenidaat, clonidine, SSRI of TCA.

Terug naar boven
Terug naar boven

Expertgroep

Het hoofdstuk Medicatie is in 2010 tot stand gekomen ook met dank aan Frits Boer, kinder- en jeugdpsychiater, emeritus hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, AMC.

Terug naar boven

Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

Sluiten