Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters

Psychotische stoornissen bij kinderen en adolescenten

Hieronder vindt u betrouwbare kennis over de diagnose en behandeling van psychotische stoornissen bij kinderen en adolescenten. Professionals in de jeugd-ggz krijgen inzicht in onder andere: klinisch beeld, etiologie, prevalentie, comorbiditeit, diagnostiek, behandeling, en beloop en prognose.

Het Kenniscentrum heeft de teksten in samenwerking met experts en ervaringsdeskundigen opgesteld en spant zich in om de informatie zo actueel mogelijk te houden. Heeft u suggesties? Deze kunt u doorgeven via het formulier onderaan de pagina.

Op deze pagina

Beschrijving psychose

bipolaire stoornis, PTSS, depressieve stoornis, autisme, borderline persoonlijkheidsstoornis, somatische stoornissen (bijv. epilepsie) en verslaving.

De eerste fase in het behandeltraject speelt een cruciale rol bij de differentiaaldiagnose. Er moet na de aanmelding van een kind of jongere gekeken naar de aard van de symptomen, de ernst van de klachten, het dagelijks functioneren van het kind en in hoeverre het kind last heeft van de symptomen. Daarbij moet ook gelet worden op eventuele psychotische klachten en stoornissen bij de ouders en andere familieleden. Tevens moet de ontwikkelingsanamnese gebruikt worden om eventuele somatische problemen en een laag IQ (< 80) te diagnosticeren. Vervolgens wordt er gekeken of ook sprake is van een andere stoornis dan een psychotische stoornis (comorbiditeit). Dit is vaak vrij ingewikkeld voor de behandelaar omdat deze beslissingen sterk contextafhankelijk zijn. Het Kenniscentrum biedt met dit thema een hulpmiddel aan behandelaars binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie om de diagnose en behandeling van psychotische stoornissen zo goed mogelijk te laten verlopen. Om het thema overzichtelijk samen te vatten, is er een flowchart gemaakt met een schematische weergave van de diagnose en behandeling van psychotische klachten en stoornissen bij kinderen en adolescenten.

Terug naar boven

LVB.

Fasen psychose en schizofrenie

Bij psychose en schizofrenie worden drie fasen onderscheiden: de premorbide fase, de prodromale fase en de acute fase.

Premorbide fase

De premorbide fase is het oorspronkelijke niveau van functioneren. In deze fase valt op dat kinderen en jongeren met een eerste psychose voor het 18e levensjaar meer ontwikkelingsproblemen laten zien, dan jongeren die de eerste verschijnselen van schizofrenie ontwikkelen op volwassenenleeftijd. Met name bij Very Early Onset Schizophrenia (VEOS) zijn er meer premorbide ontwikkelingsproblemen, vooral taal- en spraakproblemen, maar ook problemen op het gebied van motoriek, sociale vaardigheden en cognitie (Remschmidt, 2001; Hollis, 2003). Veel van deze problemen zijn echter niet specifiek voor psychose/schizofrenie.

Prodromale fase

De prodromale fase is de fase voorafgaand aan de psychose, waarin symptomen langzaam zichtbaar worden. Deze fase beginnend op de kinderleeftijd is er vaker sprake van een sluipend begin dan een acuut begin, in vergelijking met schizofrenie aanvangend in de adolescentie (Ropcke & Eggers, 2005).

Bij kinderen en adolescenten-onset psychose en schizofrenie wordt de prodromale periode gekenmerkt door verslechtering in persoonlijk functioneren. De prodromale periode omvat negatieve symptomen zoals concentratie- en geheugenproblemen, ongewoon of ongebruikelijk gedrag en ideeën, achteruitgang in schoolse vaardigheden, sociale terugtrekking, gedesorganiseerd en/of ongewoon gedrag, toenemende moeilijkheid om dagelijkse taken uit te voeren, afname in zelfverzorging, bizarre eetgewoontes en hygiëne, verandering in affect, gebrek aan impulsbeheersing, vijandigheid, agressie en lusteloosheid (Masi et al., 2006). De prodromale fase kan variëren in duur, maar in de meeste gevallen duurt deze fase meer dan een jaar.

De aanwezigheid van affectieve stoornissen, zoals stemming- en angststoornissen, kunnen in de adolescentie een voorspeller zijn van een psychotische stoornis (NICE, 2013; Van Os & Kapur, 2009).

Acute fase

De acute fase is de periode waarin de positieve psychotische symptomen op de voorgrond treden, zoals hallucinaties (perceptie bij het ontbreken van een stimulus), wanen (vaste of valselijke overtuigingen) en onsamenhangende spraak.

Na herstel van de acute episode, gewoonlijk na farmacologische en psychologische interventies, verminderen en verdwijnen de positieve symptomen voor veel kinderen en jongeren, een aantal van de negatieve symptomen (zoals emotionele apathie, gebrek aan drive, armoede van meningsuiting, sociale terugtrekking en zelfverwaarlozing) kunnen blijven. Deze fase, die jaren kan duren, kan worden onderbroken door terugkerende acute episoden die extra interventie nodig hebben. Persisterende symptomen lijken vooral voor te komen wanneer de aandoening begint voor de adolescentie (Eggers & Bunk, 1997).

Schizofrenie bij kinderen en jongeren tot 16 jaar

Voor de criteria voor het stellen van de diagnose ‘schizofrenie’, zie DSM-5 criteria.

Very Early Onset Schizophrenia, VEOS (<12 jaar)

De diagnose schizofrenie bij kinderen jonger dan 12 jaar kan gesteld worden aan de hand van de DSM-5 criteria. Er blijken echter wel aanwijzingen te zijn dat er leeftijdsafhankelijke variaties in klachtenpresentatie bestaan (Asarnow, 1994). Het is belangrijk om de klachten in het kader van de ontwikkelingsfase te plaatsen omdat bepaalde psychiatrische symptomen vaardigheden veronderstellen waar kinderen pas op een bepaalde leeftijd over beschikken. Zo geldt dat het kind moet beschikken over een zeker abstractievermogen voordat er bijvoorbeeld van wanen gesproken kan worden. Voor die tijd spreek je eigenlijk over fantasieën. Dit is onder andere ook de reden waarom er bij kinderen jonger dan zes jaar gesproken dient te worden van voorlopige schizofrenie (Werry, 1992).

VEOS is zeldzaam en kan verward worden met onder andere een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een autismespectrumstoornis. De diagnose is daarom moeilijk te stellen als een kind naast psychotische symptomen bijvoorbeeld ook een taalstoornis of stemmingsproblemen heeft (McKenna et al., 1994).

Hallucinaties

Bij kinderen met schizofrenie is de auditieve hallucinatie het meest voorkomende positieve symptoom. Bij jongere kinderen zijn de hallucinaties vaak minder complex en betreffen vaker kinderthema’s (Russell et al., 1989). Bij kinderen is het dan ook lastig om vast te stellen of het hallucinaties betreft of een fantasiewereld passend bij de ontwikkelingsfase, zoals ‘denkbeeldige vrienden’ en ‘dromen’ (Hollis, 2008). Hallucinaties moeten niet alleen van de normale fantasiewereld onderscheiden worden, maar ook van benigne (goedaardig) hallucinaties. Deze komen voor bij kinderen (8%) met verder een normale ontwikkeling en zijn vaak tijdelijk. Meestal gaat het om visuele of tactiele hallucinaties. Maar helemaal onschuldig zijn deze hallucinaties op de kinderleeftijd niet. Uit de Dunedin-studie (langlopend cohort onderzoek) blijkt dat juist deze groep weer een verhoogd risico heeft om later schizofrenie te ontwikkelen (Fisher et al., 2013). Het laagfrequent volgen van deze kinderen, zonder al teveel dramatische informatie eromheen, zou een optie kunnen zijn. Zeker bij de aangemelde kinderen die naast sec hallucinaties ook een vermindering van functioneren laten zien.

Wanen

Ook mogelijke wanen moeten worden geplaatst in het ontwikkelingsstadium waarin het kind zich bevindt. Betrouwbare diagnostiek naar wanen bij kinderen jonger dan 5 jaar is zeer ingewikkeld omdat werkelijkheid en fantasiewereld nog in elkaar overlopen en de vaardigheid van logisch redeneren nog in ontwikkeling is (Remmschmidt, 2001). In vergelijking tot adolescenten en volwassenen met schizofrenie komen wanen bij kinderen minder vaak voor. Bij jonge kinderen gaat de inhoud vaak over fantasiewezens, dieren of familieleden. Bij schoolgaande kinderen betreft het meer somatische preoccupatie, achtervolgings- en grootheidswanen (Russell et al., 1989). De laatste komt weer meer voor bij adolescenten. Wanen kunnen bij kinderen ook voorkomen in het kader van andere psychotische stoornissen.

Denkproces

Realiteitsbesef en goede communicatieve vaardigheden zijn bij kinderen in ontwikkeling, dus ook voor denkstoornissen geldt dat het kind een bepaalde leeftijd moet hebben voordat dergelijke termen gehanteerd kunnen worden. Formele denkstoornissen komen voor bij kinderen met schizofrenie, maar zijn in de eerste fase niet ernstig en worden meer evident naarmate de ernst van de stoornis toeneemt. (Masi et al., 2006). Ook denkstoornissen kunnen bij kinderen voorkomen in het kader van andere psychiatrische of somatische stoornissen. Taal- en spraakstoornissen samenhangend met de ontwikkeling komen bij kinderen vaker voor waardoor het DSM-criteria ‘onsamenhangende spraak’ minder specifiek is voor schizofrenie op de kinderleeftijd.

Affect

Stoornissen in het affect komen veel voor bij schizofrenie op de kinderleeftijd. De voornaamste negatieve symptomen zijn vlak of inadequaat affect. Affectstoornissen kunnen bij kinderen ook voorkomen in het kader van andere psychiatrische stoornissen ook indien zij optreden in combinatie met psychotische klachten, zoals een schizoaffectieve, bipolaire of depressieve stoornis. Ook is negatief psychotische affect in deze leeftijdsgroep moeilijk te onderscheiden van vlak, inadequaat affect en taal-spraak stoornissen passend bij ontwikkelingsstoornissen (Hollis, 2008). In het hoofdstuk ‘Diagnostiek’ wordt verder ingegaan op de differentiaaldiagnostiek.

Early Onset schizophrenia, EOS (12- tot 16-jarige leeftijd)

In deze groep wordt vaker een acute start van de klachten gezien in verhouding tot de VEOS (Ropcke & Eggers, 2005). Terwijl bij kinderen voor de puberteit een psychose relatief zeldzaam is, treedt tussen het 13e en 19e jaar een geleidelijke toename van de incidentie op.
EOS wordt gekenmerkt door een (vaak) ernstige achteruitgang van gedrag en cognitieve vaardigheden, sociale isolatie, vreemde preoccupaties en psychotische verschijnselen (APA, 2000). Er is weinig bewijs dat het IQ van adolescenten met schizofrenie verschilt van de normale populatie. Asarnow (1994) vond dat bij adolescenten met schizofrenie het premorbide functioneren minder goed was in vergelijking met adolescenten met depressie, met name op het sociaal gebied: vriendschappen, schoolprestatie en interesses.

Bij EOS betreft het vaker een gedesorganiseerde of ongedifferentieerde type psychose in vergelijking tot volwassenen (Werry et al., 1994). Het paranoïde type wordt vaker op de volwassenenleeftijd gezien (Beratis et al., 1994). De prognose is beter dan bij VEOS. De diagnose EOS is relatief stabiel, maar in deze leeftijdsfase moet diagnose schizofrenie niet te snel worden gesteld: een eerste psychose kan een uitingsvorm zijn van een bipolaire stoornis, terwijl anderzijds de diagnose depressie vooraf kan gaan aan een psychose. Differentiaaldiagnostiek is daarom ook hier belangrijk.

Hallucinaties

Bij EOS is er vaak sprake van minder auditieve hallucinaties. De jongere  hoort stemmen die in de derde persoon roddelen over hem/haar. Ook kan de jongere stemmen horen die opdrachten geven, vaak betreffen het opdrachten tot handelingen die men eigenlijk niet uit wil voeren (bijvoorbeeld een opdracht om de ouders iets aan te doen)  (Verhulst, 2009).

Premorbide ontwikkeling

EOS gaat gepaard met een trage premorbide ontwikkeling en een ontwikkelingsachterstand (Alaghband-Rad et al., 1995; Hollis, 1995). Uit onderzoek is gebleken dat de ontwikkelingsachterstand binnen deze groep zich vooral bevindt op het gebied van taal (20%), lezen (30%) en de controle over de blaas (36%) (Jones et al., 1994). Tevens ervaart deze doelgroep ook problemen met de sociale ontwikkeling, dertig procent van deze jongeren heeft moeite met het vormen en onderhouden van  vriendschappen (Malmberg et al, 1998).

Wanen

In het kader van schizofrenie kunnen zich alle soorten van wanen voordoen. Bijvoorbeeld de waan achtervolgd te worden of bizarre lichaamswanen (bijvoorbeeld de waan dat het lichaam in meedere stukken gehakt is). Bij EOS is er vaak sprake van minder duidelijk geformuleerde wanen. Bij adolescenten komen meer grootheidswanen voor, dan bij jongere kinderen (Russell et.al., 1989).  Een voorbeeld van een grootheidswaan is het idee een profeet te zijn.

Gedesorganiseerd gedrag

Gedesorganiseerd gedrag kan zich op verschillende manieren uiten, zoals clownesk kinderlijk gedrag, heftige agitatie of zelfverwaarlozing. Gedesorganiseerd gedrag kan zich ook uiten in heftige agitatie. De jongere kan bijvoorbeeld luid schelden op onzichtbare mensen.

Terug naar boven
Terug naar boven

gedragsproblemen en Autismespectrumstoornissen (NICE, 2013).

Naast de mogelijkheid van comorbide stoornissen, dient ook overwogen te worden of er sprake is van een andere stoornis die moeilijk te onderscheiden kan zijn van een psychotische stoornis. Meer informatie over differentiaaldiagnose is te vinden onder Diagnostiek.

Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven

Diagnose psychose

Klinisch beeld' behorend bij dit thema. Differentiaal diagnostisch moeten verschillende psychiatrische stoornissen worden uitgesloten aan de hand van de DSM-IV criteria. De differentiaaldiagnose wordt later in dit hoofdstuk uitgebreid besproken.

Familie-anamnese

Het is belangrijk om uit te zoeken of er een familiaire belasting voor psychiatrische stoornissen bestaat, met name psychose, schizofrenie of een andere stoornis uit het schizofrenie spectrum. De familie-anamnese moet zorgvuldig en uitgebreid worden uitgewerkt, bij voorkeur tot aan tweedegraads familieleden.

Ontwikkelingsanamnese en schoolinformatie

In het geval van een mogelijke psychotische stoornis moet expliciet worden nagevraagd of er sprake was van virale infecties tijdens de zwangerschap en/ of obstetrische complicaties. Belangrijke ontwikkelingsstadia moeten doorgenomen worden aan de hand van standaard vragenlijsten. Dit omdat uit diverse onderzoeken is gebleken dat toekomstige schizofreniepatiënten ontwikkelingsmijlpalen op het gebied van motoriek en taal/spraak later bereiken (Asarnow et al., 1988). Deze kinderen vertonen ook vaker neuro-integratieve en coördinatiestoornissen. In de basisschoolleeftijd doen zich vaker leerstoornissen en milde vormen van ADHD voor. Het meest op de voorgrond staat het gebrek aan sociale competenties, zich uitend in teruggetrokken gedrag, moeite in de omgang met leeftijdgenoten, vermijding van sociale contacten en passiviteit. De kenmerken van een ontwikkelingsstoornis moeten eveneens worden nagelopen. Dit geldt ook voor de kenmerken van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis, omdat dit als een fenotypische zwakkere uiting van kwetsbaarheid voor psychosen wordt gezien.

Tot slot is het belangrijk te vragen naar doorgemaakte traumata en premorbide functioneren in kaart te brengen (hiervoor kan eveneens schoolinformatie worden gebruikt). Er moet gekeken worden naar het IQ in verband met de relatie tussen lagere intelligentie en psychotische stoornissen.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend psychologisch onderzoek kan bestaan uit intelligentie- en neuropsychologisch onderzoek (tijdens een stabiele fase). Daarnaast moet lichamelijk onderzoek gedaan worden bij verdenking van een organische neuropsychiatrische oorzaak (zoals encefalitis of epilepsie) en bij het starten met antipsychotica (zie Medicatie). Bij verdenking op een onderliggend genetisch syndroom is het goed een kinderarts, neuroloog of klinisch geneticus te raadplegen. Op indicatie kan laboratoriumonderzoek gedaan worden. Bij jongeren met een psychotische stoornis en een laag IQ is het geïndiceerd om aanvullend genetisch onderzoek te laten verrichten.

Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven

CAARMS) (Yung et al., 1996): is een semigestructureerd interview dat een training vereist voor afname.
Ditzelfde geldt voor de Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) en Scale of Prodromal Symptoms (SOPS). CAARMS en SIPS/ SOPS zijn vergelijkbare instrumenten.
De Ervaringenlijst is bedoeld om te screenen op subklinische psychotische symptomen die kunnen wijzen op een verhoogd risico op een psychotische stoornis.
De pq-16 (Ervaringenlijst) is een goed screeningsinstrument om een voorselectie te maken voor het diagnostische interview waarbij men nagaat of iemand een verhoogd risico op psychose heeft. Een grenswaarde van 6 of meer positief beantwoorde items op de pq-16 gaf een correcte beoordeling op de caarms-categorieën psychose of verhoogd risico op psychose en geen caarms-diagnose bij 44% van de gevallen met een sensitiviteit van 87% en een specificiteit van 87%. Deze resultaten waren vergelijkbaar met die op de 92-itemversie van de pq. Het geringe aantal vragen maakt de pq-16 een geschikt instrument om grote populaties hulpzoekenden te screenen en kan zo de vroege detectie van psychose en mogelijke interventie bevorderen in de dagelijkse praktijk in de tweede lijn. Aangeraden wordt om de ervaringenlijst vanaf 14 jaar af te nemen als screeningsinstrument bij intake, onafhankelijk van klachten. Bij verhoogde score kan vervolgens de CAARMS (Comprehensive Assessment of At Risk Mental State) afgenomen worden om te bepalen of iemand niet at risk, wel at risk of zelfs al psychotisch is te onderzoeken. De CAARMS is een 1-1,5 uren durend onderzoeksinstrument waar een training voor gevolgd kan worden.

Meetinstrumenten gericht op comorbiditeit

Composite International Diagnostic Interview - Substance Abuse Module (CIDI-SAM): is een gestructureerd en gedetailleerd diagnostisch interview, ontwikkeld om diagnosen op het gebied van middelenmisbruik en -afhankelijkheid te stellen bij jongeren vanaf 15 jaar.
Child Behavior Checklist 6-18 (CBCL 6-18): De CBCL is een instrument om gedrags- en emotionele problemen en vaardigheden van kinderen en jongeren (van 6 tot en met 18 jaar), zoals door ouders gerapporteerd, op gestandaardiseerde wijze te kwantificeren.

Meetinstrumenten gericht op sociaal en maatschappelijk functioneren

Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS): is een schaal vergelijkbaar met de GAF om het sociaal en professioneel functioneren in kaart te brengen.

Terug naar boven
Terug naar boven

Behandeling psychose

Medicatie' bij dit thema. Het betrekken van het gezin van het kind of de jongere is, meer dan in de volwassenenzorg, essentieel voor de behandeling.

Het is van belang dat er geïnvesteerd wordt in het maken van contact met de jongere en familie. Het eerste contact is heel belangrijk: in het geval van schizofrenie zal de patiënt waarschijnlijk levenslang in zorg blijven en een goede patiënt-therapeut-relatie is essentieel voor de behandeling. Als de jongere medicatie weigert en het contact verstoord dreigt te raken als de gesprekken vooral om medicatie draaien, dan kan in eerste instantie met een signaleringsplan gewerkt worden.

Voor het effect van de behandeling is het ook van belang dat de hulpverlener zoveel mogelijk probeert aan te sluiten bij de wensen van de patiënt en zijn/ haar familie. Voor jongeren geldt dat zij er graag 'bij willen horen' en is school en werk vaak belangrijk. De hulpverlener moet ook op individuele basis proberen een inschatting te maken wat er nog haalbaar is: is het plafond bereikt of is functioneren op een hoger niveau nog haalbaar? Welke begeleiding is hiervoor nodig? Er kan gebruik gemaakt worden van een vaardigheidstraining, begeleiding van school of verwijzing naar een speciale leer-, werk- of woonomgeving.

Terug naar boven
Terug naar boven

richtlijn van The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2013; gericht op kinderen en jongeren).

Terug naar boven

Medicatie psychose

Beknopte omschrijving problematiek

De etiologie en pathogenese van psychosen op jonge leeftijd wordt, met name in geval van schizofrenie, met hulp van het kwetsbaarheid-stress model benaderd. Erfelijke kwetsbaarheid in combinatie met stressfactoren en beschermende factoren op psychologisch en sociaal gebied lijken tezamen het uiteindelijk wel of niet doen ontstaan van psychose te bepalen. Het beloop en de prognose variëren afhankelijk van de uiteindelijke diagnose en eventuele comorbiditeit. Zie voor meer informatie de inleiding over psychose.

Plaatsbepaling farmacotherapie

De behandeling van psychose vraagt altijd om psycho-educatie voor de patiënt en diens systeem over het beeld en de eerste interventies, waaronder de benodigde ondersteuning. In dat kader kan het bijvoorbeeld nodig zijn om uitleg en adviezen te geven omtrent drugsgebruik, of over vermindering van onderlinge emotionele expressie. Medicamenteuze behandeling is bij deze problematiek vrijwel altijd geïndiceerd, maar soms niet altijd (meteen) mogelijk.

De farmacotherapeutische behandeling van Very Early Onset Schizophrenia (VEOS) is in de kern niet anders, alleen dienen door het prepuberale ontwikkelingsstadium aspecten zoals groei en mogelijke hormonale veranderingen extra in de gaten gehouden worden. Het is mede gezien de zeer lage incidentie dan ook noodzakelijk dat er overleg is of verwezen wordt naar een klinisch centrum met expertise in de behandeling van VEOS.

Belangrijke doelen van psycho-educatie zijn motivatievergroting en investering in een voldoende samenwerking. Cultuurgebonden relevante aspecten (bijvoorbeeld met betrekking tot de betekenisverlening) dienen hierbij betrokken te worden. Interventies zijn afhankelijk van de fase waarin men zich bevindt. Dat geldt ook voor de medicamenteuze behandeling, die vaak een onmisbaar onderdeel van de zorg uitmaakt. In de acute fase zullen vermindering van angst, verwardheid en andere verschijnselen, eventueel afwenden van gevaar en opvang centraal staan. In een later stadium zal de zorg gericht zijn op reactivatie, rehabilitatie, reïntegratie en terugvalpreventie. Cognitieve gedragstherapie kan een belangrijke bijdrage leveren aan het leren omgaan met en tegengaan van hallucinaties en wanen. Psychotherapie, bijvoorbeeld gericht op de verwerking van de doorgemaakte ziekte en mogelijke verlieservaringen kan op termijn nodig zijn. Andere behandelvormen kunnen geïndiceerd zijn om de patiënt en diens omgeving in hun functioneren te ondersteunen en draagkrachtiger en oplossingsvaardiger te doen worden. Hierbij kan gedacht worden aan sociale vaardigheidstraining, gezinsbehandeling en dergelijke.

Medicamenteuze behandeling is bij deze problematiek vrijwel altijd geïndiceerd, maar soms niet altijd (meteen) mogelijk. Het kan dat betrokkenen belangrijke overwegingen hebben om voor korte tijd hiermee te wachten, bijvoorbeeld als de mogelijke bijwerkingen van een antipsychoticum te bezwaarlijk worden geacht. Soms wordt dan, in plaats van een antipsychoticum, in eerste instantie gekozen worden voor een sterk anxiolytische benzodiazepine. Ook als er gedacht wordt aan een drugspsychose of een kortdurende reactieve psychose kan voor een benzodiazepine gekozen worden (klinische evidentie). Feitelijk zal de behandeling op maat gesneden aangeboden moeten worden, afhankelijk van de toestand, mogelijkheden, beperkingen en voorkeuren van het patiënt-systeem. Indien nodig zal de zorg (dag)klinisch geboden moeten worden.

Behandelduur bij vroege psychose

Over de duur van de behandeling met onderhoudsmedicatie na een eerste psychose bestaat nog altijd een levendige discussie. Hierbij moeten we ons baseren op onderzoek waarbij met name is gekeken naar een populatie met schizofreniespectrumstoornissen, over behandelduur van psychose in het kader van een andere aandoening (bijvoorbeeld autisme) is geen onderzoek beschikbaar.

In veel richtlijnen wordt bij een psychose in het kader van een schizofrenie spectrum stoornis één tot twee jaar medicamenteuze behandeling aanbevolen (Takeuchi et al., 2012), maar dit is niet gebaseerd op enig solide bewijs (Takeuchi, 2012; Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie 2012).  Er zijn zelfs aanwijzingen dat het terugvalrisico even groot blijft na twee jaar gebruik van medicatie. Bij patiënten die snel in remissie raakten na een psychose, kon slechts 20% succesvol stoppen (Robinson, 1999). Uit een meta analyse werden de terugvalrisico’s bij eerste psychose na 1, 2 en 7,5 jaar geschat op 28%, 50% en 83% (Alvarez-Jiménez, 2012), een recente meta-analyse liet zelfs nog hogere terugvalpercentages zien (Zipursky, 2014) Factoren die het terugvalrisico verhogen zijn medicatie ontrouw, middelenmisbruik, lager premorbide functioneren en mogelijk ‘Critical Comments’ van familie. Factoren die het risico verlaagden waren goede sociale steun en zorg bij een gespecialiseerd eerste psychose centrum (Alvarez-Jiménez, 2012). Onderzoek bij een eerste psychose populatie van onder de 18 jaar (N=87) liet een vergelijkbaar terugvalrisico zien van 33% en 60% na respectievelijk één of twee jaar (Gearing, 2009).

Er is nog onvoldoende bewijs voor een gunstig effect van intermitterende behandeling en begeleid stoppen (Gaebel, 2002; Wunderink, 2013), maar dit lijkt bij eerste episode patiënten minder ongunstig dan bij chronische vormen van schizofrenie (Gaebel 2002). Los van de symptomatische terugval, lijkt functioneel herstel op de lange termijn echter ook een belangrijke overweging te worden bij onderhoudsdoseringen en behandelduur (Wunderink, 2013).

Het is momenteel aannemelijk dat het terugvalrisico verdubbelt bij het begeleid stoppen van medicatie (42 versus 21%, Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie 2012). Op dit moment wordt dan ook aanbevolen dat een stoppoging na een eerste psychose alleen gerechtvaardigd is bij snelle respons op medicatie, waarbij patiënt en familie een verdubbeld terugvalrisico accepteren en de patiënt in zorg blijft om vroege tekenen van terugval (samen met familie) te kunnen monitoren. (Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie 2012). Indien de diagnose schizofrenie is gesteld, is nog grotere voorzichtigheid op zijn plaats. Afwezigheid van middelenmisbruik voor start van de stoppoging is daarbij een extra aanbeveling.

Terug naar boven

Cahn et al. (2008) en Moleman (2009).

Het maligne neurolepticumsyndroom is een zeldzame maar potentieel letale bijwerking. Het kan in elke fase van antipsychotische behandeling voorkomen. Acute katatone verschijnselen kunnen zich mogelijk spontaan maar ook als bijwerking voordoen. Er zijn aanwijzingen dat klassieke antipsychotica de katatone verschijnselen doen verslechteren. Adequate uitleg over deze potentiëel levensgevaarlijke risico's, informed consent en het vastleggen van uitgangswaarden t.a.v. bewegingsabnormaliteiten zijn geboden. In de loop van de behandeling is herevaluatie van mogelijke bewegingsstoornissen elke 3 à 6 maanden geboden. Nadelige effecten op het cognitief functioneren door antipsychotica zijn wetenschappelijk niet aantoonbaar. Vanuit klinische indrukken bestaat er wel met name bij middelen met grotere anticholinerge werking bezorgdheid hieromtrent.

Terug naar boven

clonazepam (ook toe te voegen aan het antipsychoticum in geval van sterke agitatie of een manische psychose), haloperidol, als olanzapine in aanmerking, zo mogelijk langs orale weg, zo nodig via intramusculaire weg. In acute noodsituaties is gecombineerde behandeling met haloperidol en lorazepam, beide intramusculair toegediend een effectieve behandeling. Bij persisterende ernstige vijandigheid en/of agressie dient overwogen te worden om clozapine vervroegd in te zetten.

Negatieve en depressieve symptomen

Deze verschijnselen zijn niet altijd goed van elkaar te onderscheiden. In geval van negatieve symptomen, zoals gebrek aan energie en verminderd gevoelsleven, zijn bij atypische antipsychotica dosisverlaging, overgaan op clozapine en toepassing van antidepressiva te overwegen. In geval van toepassing van klassieke antipsychotica zijn, bij het aantreffen van negatieve symptomen na de acute fase, de volgende medicatie-aanpassingen te overwegen: a.dosisverlaging; b. een kortdurende proefbehandeling met anticholinergica; c. overgaan op een atypisch antipsychoticum (waaronder clozapine); en/of d. toepassing van antidepressiva. Bij gelijktijdig optredende depressieve verschijnselen bij een schizofrene psychose verdient de behandeling met atypische antipsychotica de voorkeur. Bij behandeling van depressieve klachten in de postpsychotische fase is een behandeling met antidepressiva te overwegen.

Terug naar boven

the International Early Psychosis Association). De laatste tijd worden de klassiek antipsychotica echter weer meer gebruikt. In onderzoek zijn deze antipsychotica doorgaans (te) hoog gedoseerd. Bij lagere dosering blijken de extrapiramidale bijwerkingen geringer. De kans op metabole bijwerkingen is bij middelen als haloperidol kleiner dan bij de meeste atypische antipsychotica. Hiernaast is, bij de keuze voor een antipsychoticum als eerste behandeloptie, de antipsychotische effectiviteit alléén onvoldoende richtsnoer, gezien de omstreden onderlinge effectiviteitverschillen. Ook de mate van verdraagzaamheid moet meegenomen worden. Na een behandeling met hooguit twee antipsychotica anders dan clozapine die niet voldoende effect sorteren dan wel te veel bijwerkingen geven, is een behandeling met clozapine geïndiceerd. Onderzoek heeft laten zien dat in die gevallen clozapine een meerwaarde kan hebben. Potentiële ernstige bijwerkingen zoals agranulocytose en epileptische aanvallen vragen evenwel bijzondere aandacht en controles, onder meer van het bloedbeeld. Bij suïcidaliteit dienen risico’s en potentiële voordelen van behandeling met clozapine zorgvuldig afgewogen te worden.

Terug naar boven
Terug naar boven

Expertgroep psychose

    Reageren

    Kunnen we deze tekst verbeteren, of vond u niet precies wat u zocht? Laat het ons weten.

    Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

    De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

    Sluiten